Akmenų urolitiazės klasifikacija klasifikacija

Uretritas

Po uroliticiazės (ICD) reiškiama liga, kuri remiasi medžiagų apykaitos sutrikimu organizme, kartu su akmenų susidarymu šlapimo sistemos organuose. Vyrų uždegimas stebimas 3 kartus dažniau nei moterims. Labiausiai pavojingas ligos pradžios amžius yra 40-50 metų.

  • Urolitiazės gydymą Sankt Peterburge atlieka specialistai iš mūsų klinikų tinklo. Norėdami susitikti su urologas, paskambinkite į svetainės antraštę!

Akmenų klasifikavimas urolitianui:

1. Neorganiniai kalcio oksalato, fosfato, karbonato akmenys. 80% atvejų rasta oksalatų akmenų recidyvas 40% atvejų, o fosfatas - 65%. Magnis turinčius akmenis dažniau pasitaiko moterims, sergančioms uždegiminėmis šlapimo takų ligomis, 70% atvejų moterims pasireiškia kamieno liga.

2. Ekologiški akmenys:

  • šlapimo rūgšties susidaro šlapimo rūgšties ypatumai, dažniausiai pasitaiko vyrams, kurių šlapimo rūgštingumas yra 5,0-6,0;
  • baltymai (cistinas, ksantinas) atsiranda, kai šlapimo rūgštingumas yra mažesnis nei 6,5, o tai susiję su įgimtais baltymų metabolizmo trūkumais organizme, šitoje gana retos formos urolitiazės pasikartojimų pasitaiko beveik 90% atvejų.


50% pacientų akmenys turi mišrią struktūrą.

Urolitiazės klasifikacija:

1. Pagal akmenų skaičių: viengungis, koralai, kelis akmenis.
2. Esant uždegimui: užsikrėtę, neinfekuoti.
3. Vietos nustatymas: pilvo, dubens, viršutinės, viduriniosios ar apatinės dalies šlapalo, šlapimo pūslės, šlaplės, vienos arba dviejų pusių akmenys.

Priežastys

Akmenų atsiradimo pagrindas šlapimo sistemos organuose yra medžiagų apykaitos procesų anomalijos. Šie sutrikimai atsiranda dėl genetinės polinkio, hormoninių ligų ir tt Bet kokia operacija, atliekama su urolitiaze, nėra gydymo metodas, nes tai neturi įtakos ligos priežastysi. Smegenų uždegimo vystymosi veiksniai:

  • ICD atvejai šeimoje;
  • gyvena vietose, kurios yra endeminės ICD (karštas klimatas);
  • bloga dieta, turtinga akmens formavimo maisto produktų;
  • naudoti nedidelį kiekį skysčių;
  • profesiniai pavojai;
  • hipovitaminozė A ir B;
  • šlapimo takų infekcijos;
  • vaistus (kalcio ir vitamino D preparatus, sieros vaistus, vitamin C daugiau nei 4 gramus per parą);
  • šlapimo sistemos sutrikimai (dubens ar šlapalo susiaurėjimas, divertikulės ir cistos puodeliai, šlapimas iš šlapimo pūslelės į kapiliams, pasagos inkstai);
  • lėtinės ligos (skydliaukės ir skydliaukės liaukų hiperfunkcija, Krono liga, būklė po rezekcijos (dalinės dalies pašalinimas), sarkoidozės, virškinimo sutrikimų sindromas).

Ligos teorijos:

  • matrica (pagal akmens šerdį yra iškirpti (išsiplėšti) epitelis);
  • koloidas (kristalizacija dėl lipofilinės koloidų formos perėjimo į lipofobinę);
  • joninis (pasikeičia šlapimo rūgštingumas) ir tt

Urolitiazės simptomai

Kai kuriuose pacientuose ICD tęsiasi be jokių simptomų, o akmuo atsitiktinai atskleidžiamas įprasto tyrimo metu. Klinikinių apraiškų intensyvumas nepriklauso nuo skaičiavimo dydžio. Pagrindinis veiksnys, lemiantis simptomus, yra infekcijos lokalizacija ir buvimas. Pavyzdžiui, didelis akmuo negali sukelti urolitiazių požymių, jei šlapimo nutekėjimas nėra sutrikęs. Nedidelis akmuo, esantis kiaušidės fiziologinio susiaurėjimo vietoje ir šlapimo srauto blokavimas, duos rimtą inkstų kolių kliniką. Dažnai vienintelis skundas yra nuobodus skausmas juosmens srityje.

Dažniausias TBT pasireiškimas yra inkstų skausmas. Šiuo atveju pacientai susirūpinę dėl aštrių skausmų apatinės nugaros dalies akmenyje, spinduliuojančio prie šlapimo pūslės ir lytinių organų sričių. Kai lokalizuotas skausmas mažesnėje trečioje šlapimo pūslėje reikalauja šlapintis. Kai kuriais atvejais skausmas yra išsiliejęs per visą skrandį arba lokalizuotas sveikos inksto pusėje. Per inkstų skausmą pacientai nuolat perkelia. Gali atsirasti pilvo ertmių simptomai. Kūno temperatūra pakyla iki 38o. Inkstų kolių trukmė paprastai neviršija kelių valandų. Simptomai išnyksta palaipsniui arba gana staigiai. Skausmo išnykimas yra dėl to, kad skaičiuoklio padėtis pasikeitė arba ji prasiskverbė į platesnę šlapimo takų dalį ir atkurta šlapimo srovė.

Inkstų kolika yra sindromas, o ne savarankiška liga. Skausmas kyla dėl šlapimo pūslės uždarymo, sienelių spazmo, padidėjusio slėgio dubens ir inksto bei inkstų kapsulės ištempimo. Temperatūros padidėjimas yra dėl šlapimo refliukso iš dubens į inkstus.

Gana būdingas urolitiazės požymis yra kraujas šlapime. Šis simptomas pasireiškia tuo atveju, jei nėra išsamaus šlapimo nutekėjimo bloko, o šlapimo takų sienas sužeista akmuo. Kraujo kiekis šlapime didėja akmens judesiu.

Pusos ar leukocitų atsiradimas šlapime rodo komplikacijų atsiradimą - šlapimo takų infekcijas. Patikimiausias urolitiazės požymis yra savarankiškas akmenų išsiskyrimas šlapinimosi metu, kuris dažniausiai pasireiškia po inkstų kolių uždegimo.

Urolitiazės diagnozė

Teisingos diagnozės paieška prasideda pokalbiu su pacientu: paaiškėja, kokie yra predisponuojantys veiksniai, simptomai, inkstų kolių buvimas praeityje. Patikrinimo metu skausmas paveiktoje pusėje, kai paliečiama apatinė nugaros dalis. ICD diagnozė yra privaloma vizualizacija, akmens aptikimas.

Laboratoriniai duomenys apie urolitianą

Apskritai kraujo tyrimas atskleidžia prasidėjusio uždegimo požymius: leukocitų skaičiaus padidėjimą, paspartintą ESR ir tt Šlapime analizė parodė, padidintu eritrocitų (daugiau nei 3) atsižvelgiant, leukocitų (daugiau nei 5 matymo lauko), bakterijas ir kristalai, rūgštingumo kaita. Jei bakterijos aptinkamos šlapime, būtina nustatyti mikroorganizmų jautrumą antibiotikams.

Papildomi laboratoriniai tyrimai yra šie:

  • kalcio, albumino kiekis kraujyje;
  • kreatinino, kalio, šlapimo rūgšties druskų koncentracija kraujyje;
  • kalcio ir šlapimo rūgšties druskų nustatymas šlapime;
  • karbamido ir jonų koncentracijos nustatymas šlapime.

Akmens cheminę sudėtį galima nustatyti rentgeno defraktometrine arba infraraudonųjų spindulių spektrofotometrija.

Instrumentiniai metodai

Būtina atlikti peržiūros pilvo organų rentgeną. Dėl rentgenogramos turėtų būti rodomos inkstų, šlapimo pūslės ir šlapimo pūslės sritys. Šis metodas neleidžia aptikti neigiamų rentgeno akmenų (25-30%). Labiausiai informatyvus ir paprastas ultragarsu diagnozavimo metodas leidžia jums:

  • gauti duomenis apie akmens vietą ir dydį;
  • gauti netiesioginius duomenis apie akmens buvimą, kad išplėstų puodelio dubens dengimo sistemą, šlaplę;
  • nustatyti grynius ICD komplikacijas.

Vidutiniškai akmuo gali būti aptinkamas daugiau nei 95%. Duomenys apie akmens vietą gali būti pateikiami atliekant išmatinę urografiją. Metodo esmė yra intraveninės spindulinės medžiagos, kurią gali išskirti inkstai (urostrės ir kt.), Įvedimas, o rentgeno spuogai imamasi po tam tikro laiko. Akmens buvimą rodo sutrikusio kontrasto užpildyto šlapimtakio šešėlis. Tiksliausias (bet palyginti brangiai kainuojantis) tyrimo metodas yra MSCT. Tai leidžia jums gauti tūrinį duomenų atkūrimą.

Papildomi tyrimo metodai:

  • ureterografija ir pielografija;
  • scintsiografija;
  • angiografija.

Urolitiazės gydymas

Gydymas prasideda, kai atsiranda recidyvas. Kai anestezuojantys kolikologiniai atakai, būtina vengti vartoti opioidus, nenaudojant atropino. Skausmo malšintuvai dėl urolitiazės: diklofenakas, indometacinas, tramadolis ir kt. Diklofenako trūkumas yra jo sugebėjimas sumažinti glomerulų filtracijos greitį pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Remiantis Amerikos duomenimis, kai skaičiuoklio dydis yra mažesnis nei 6 mm, jo ​​nepriklausomas išsiskyrimas pastebimas 60-75% atvejų.

Chirurginio gydymo indikacija yra:

narkotikų gydymo poveikio stoka;
lėtinis šlapimo nutekėjimo sutrikimas;
šlapimo takų infekcijos;
urosepsijos rizika.

Kaip gydyti urolitiazę chirurginiu būdu?

Chirurginės gydymo galimybės:

  • nuotolinė litotripsija;
  • stentavimas;
  • ureteroskopija;
  • kontaktinė litotripsija;
  • šlapalo kateterio drenažas;
  • perkutaninė (perkutaninė) antegradinė ureteroskopija;
  • nefrostomijos kateteris;
  • vaizdo endoskopinė chirurgija;
  • peliolitotomija;
  • pielonefrolitotomija;
  • ureterolitotomija
  • nefrektomija.

Klausimas: Ar galima nutraukti mitybą su urolitianiniu uždegimu?

Šlapimo takų profilaktika gali būti aptariama tik pacientams, kuriems anksčiau nebuvo urologas apie šią ligą, bet apsunkino paveldimumą. Būtina vengti vartoti narkotikus, kurie didina akmenų susidarymo riziką, laiku gydyti šlapimo takų infekcijas. Kepenų uždegimo dieta turėtų apimti pakankamai skysčių, vitaminų A ir B, maisto produktų, kurių sudėtyje yra daug kalcio, natrio, oksalatų, kiekį.

8 skyrius. UŽTIKRINIMO LIGA

Akmenlige (akmenlige) - medžiagų apykaitos ligos, kuri yra pažeidimo, fizinio ir cheminio balanso šlapime pagal endogeninių ir egzogeninių veiksnių parodyta akmenų susidarymą, šlapimo takų įtakos rezultatas. Akmenys gali būti visose šlapimo takų dalyse - nuo užuovimo iki išorinės šlaplės atidarymo (8.1 pav.). Dažniausiai jie yra lokalizuotos inkstuose, šlapime ir šlapime (8.2 pav., 60 pav., Žr. Spalvos pastabą).

8.1. VAŠKŲ IR URETRALŲ AKMENYS

Epidemiologija. Urolitiazijos paplitimas pasaulyje svyruoja nuo 1,5 iki 4,0% gyventojų, nors šios patologijos paplitimas skirtingose ​​šalyse labai skiriasi. Liga dažniausiai pasireiškia Balkanų pusiasalyje, Brazilijoje, Turkijoje, Indijoje ir keliose Jungtinių Valstijų dalyse. Rusijoje urolitiazė (TLK) yra labiausiai paplitusi Volgos regione, Centrinėje Azijoje, Šiaurės Kaukaze, Uraluose. Paprastai jis priskiriamas trečiajai kategorijai tarp urologinių ligų paplitimo, sudaro 30-35% jų struktūroje, o antra - tik šlapimo takų infekcijoms ir prostatos patologijai. Labiausiai pažeidžiami šios amžiaus grupės darbingo amžiaus žmonės - nuo 25 iki 55 metų amžiaus. Nefrolitiazės negalia yra iki 6% bendrojoje negalios struktūroje.

Etiologija ir patogenezė. ICD yra polietiologinė liga. Šlapimo akmenų atsiradimui ir formavimui įtakoja daugybė endogeninių ir egzogeninių priežasčių. Bendrieji ir vietos veiksniai yra susiję su jų išsilavinimu. Urolitiazė yra viso organizmo liga, o akmenų buvimas šlapimo takuose yra jo pasekmė, lokaliai pasireiškiantis ICD.

Pastaraisiais metais pastebimai atgimsta susidomėjimas pagrindiniais ICD aspektais, atsiradusiais dėl to, kad atsirado galimybės nuodugniai išnagrinėti molekulinius, kristalografinius ir biocheminius procesus, kuriais grindžiamas akmens susidarymas.

Šiuo metu nėra vienos teigiamos TBT patogenezės. Yra priezastinis (etiologinis) ir formalus (patogenezinis) genetinis susidarymas ir šlapimo akmenų augimas.

Priežastinis genezė. Tarp akmenų formavimo veiksnių pirmaujanti vieta yra įgimtos enzimopatijos (tubulopatijos), anatominiai šlapimo takų defektai ir paveldimas inkstų sindromas. Enzimopatijos (tubulopatijos), paveldimos arba įgytos, yra medžiagų apykaitos procesų sutrikimai inkstų kanalėlių organizme ar funkcijose. Labiausiai

Pav. 8.1. Šlapimo akmenų lokalizavimas

1 - kauliuko akmuo; 2 - akmens dubuo;

3 - vidurio trečiojo kiaušidės akmuo;

4 - šlapimo pūslelinės dalies akmuo; 5 - šlapimo pūslės akmuo; 6 - šlaplės akmuo

dažnos enzimopatijos - oksalurija, uratūrija, aminacydurija, cistinurija, galaktozurija ir kt.

ICD etiologiniai veiksniai paprastai skirstomi į egzogenines ir endogenines. Egzogeninė apima geografiją, lytį, amžių, mitybos įpročius, geriamojo vandens, buitinių ir pramoninių sąlygas, gyvenimo būdą (mankštos trūkumu) ir kt sudėtį. Padidėjo akmenų susidarymo šalyse su karšto klimato, nes būtent nuo išorinių veiksnių paaiškina dehidratacija, padidėjęs šlapimo koncentracija derinama su dideliu mineralizuotu geriamojo vandens.

Endogeniniai veiksniai suskirstyti į bendrus ir vietinius. Bendrą įterpimo hiperkalciurija, Avitaminozė pagalba dozę, vitamino D, bakterijų intoksikacijos su bendrų infekcijų ir pielonefrito, ilgai imobilizacijos ne lūžių didelių kaulų, nesvarumo, ilgo naudojimo arba didelėmis dozėmis kai kurių medžiagų ir narkotikų (sulfonamidų, tetraciklo-nauja, skrandžio rūgštingumą mažinančius vaistus, aspirino ir askorbo rūgštis, gliukokortikoidas ir tt). Vietos veiksniai - įvairios įgimtos ir įgytos ligos, šlapimo takų, vedantys į sutrikimų urodinaminių: susiaurėjimas UPJ ir šlapimtakių, nephroptosis, inkstų anomalijos ir šlapimo takų, PU-zyrno-šlapimtakio refliukso, šlapimo takų infekcija, tai-Rogen pažeidimai nutekėjimas šlapimo, šlapimo nukreipimo į žarnyno segmentų, ilgo buvimo drenažo šlapimo takų ir kt., atsižvelgiant į paciento keli linkusiems į akmenų susidarymo rizikos faktorius akivaizdoje už TLK plėtros žymiai padidėjo.

Pav. 8.2. Inkstų akmenys (a), šlapimo pūslės (b), šlapimo pūslė (c)

Oficialus ICD genezė paaiškinama dviem pagrindinėmis teorijomis: koloidine ir kristaloidine.

Koloidinis ar matricos teorija grindžiama tuo, kad pažeidžiant kiekybinius ir kokybinius koloidų ir kristaloidinių junginių santykius su šlapimu, gali atsirasti patologinė kristalizacija. Pradinis akmens formavimo etapas yra specifinių organinių molekulių aglomeracija iš mukopolisacharidų ir mukoproteinų. Matricinė medžiaga yra visų šlapimo akmenligė pacientų, sergančių nefrolitiazė, ir jų šlapimo tyrimai. Pagal matricos teoriją didelė molekulinė medžiaga turėtų sudaryti organinę matricą, adsorbuojančią kalcį ir kitus jonus. Vėliau atsiranda mažai tirpstančių druskų kristalizacija. Tačiau lyginamieji tyrimai dėl uromukoido kiekio sveikiems žmonėms ir TBT sergantiems pacientams neparodė reikšmingų jo turinio skirtumų.

Ši akmens formavimo samprata yra priešinga kristalizacijos teorijai, kuri atmeta matricą kaip pagrindinį akmens formavimo veiksnį. Pasak jos, pagrindinė svarba yra kristalizacijos procesams, kurie vyksta pernelyg dideliuose kiekiuose, ty šlapime. Tokiu atveju akmuo susidaro dėl fizikinių ir cheminių procesų, kai stebimas viršutinio šlapimo litogeninių druskų nusėdimas. Vis dėlto gana dažnai neatskiriama sveika žmogaus ir šlapimo takų šlapimo sudėties skirtumų, ir tik atsižvelgiant į sprendimų ir kristalografinių duomenų pusiausvyros įstatymus tapo įmanoma paaiškinti šiuos prieštaravimus.

Taigi, akmens formavimas yra sudarytas iš dviejų tarpusavyje suformuotų procesų - branduolio formavimosi ir faktinio akmens formavimo.

Formalaus genezijos teorijų įvairovė ir nenuoseklumas neleidžia atpažinti vienos patologinės teorinės ICD priežasties ar faktorių, atsakingų už šlapimo akmenų susidarymą. Šiuo metu dėl akmens formavimo priežasčių, atsižvelgiant į pirmiau pateiktas teorijas, daug dėmesio skiriama šlapimo ypatumams. Pastaraisiais metais daugelis mokslininkų atkreipė dėmesį į tai, kad tai nėra cheminė sudėtis pagrindo ir paties akmens, tačiau įvairūs pokyčiai šlapimo fizikocheminėse savybėse (pH, koloidų kiekis,

akmens formavimas ir augimas lemia kristalizacijos inhibitorių buvimą, prisotinimą sunkiai tirpiais junginiais, elektrolitų kompoziciją ir kt.).

Akmens formavimo procesas prasideda koloidiniu ir kristaliniu santykiu pažeidimu šlapime. Tokiomis sąlygomis susidaro sunkiai tirpstančių medžiagų kristalizacija, paprastai termodinaminės pusiausvyros būsenoje, kuri kartu su kristalizacijos inhibitoriais daugiausia palaikoma vadinamuoju apsauginiu šlapimo koloidais. Pastarąjį sudaro daugiausia mažos molekulinės masės baltymų junginiai, nukleobalbuinas ir mucinai. Skverbtis į šlapimo glikoprilio-Teide ir baltymų serumo labai baudžiama kristalų-koloidu idnoe pusiausvyrą ir prisideda prie akmenų susidarymo centrų formavimas, kuris gali būti nusodinamas druskos kristalai arba baltymų-Gly-koproteidnye medžiagą. Apskritai akmens formavimo procesas vis dar atrodo sudėtingas ir daugialypis, kuriame tam tikru mastu svarbūs veiksniai, lemianantys teorijas apie formalią ir priežastinį ICD genezę.

Šlapimo akmenų klasifikavimas. Visuotinai pripažįstama šlapimo akmenų klasifikacija, nors ji (pagal pavadinimą) rodo jų monomerumą, tačiau iš tikrųjų konkretaus mineralo buvimas, palyginti su kitais, lemia jo pavadinimą. Daugeliu atvejų šlapimo akmenys yra polimineraliniai, tai yra, jie turi mišrią cheminę sudėtį.

Šiuo metu naudojamas mineralų klasifikavimas šlapimo akmenų. Dažniausias inkstų akmenų tipas yra kalcio turinčių šlapimo akmenų, ty kalcio oksalato (70%) arba kalcio fosfato, kuris sudaro iki 50% visų akmenų. Tarp šlapimo akmenų dažniausiai būna oksalatai (vevellit, Weddell), fosfato (hidroksiapatitas, struvito, karbonatapatit ir kt.) Ir uratų (šlapimo rūgšties ir jos druskų). Kiti biomineralai stebimi daug rečiau.

Oxaluria pasireiškia padidėjus oksalato ekskrecijai su šlapimu (daugiau kaip 40 mg per parą). Jis dažnai būna lėtinės uždegiminės žarnos ligos ir kitų ligų, sukeliančių lėtinį viduriavimą ir sunkią dehidrataciją. Tik retais atvejais kalcio oksalato akmenys susidaro dėl per didelio oksalatų susidarymo, apsinuodijant etilenglikolio, oksalo rūgšties ir avitaminozės B6, fenilketonurija ir pirminė oksalurija. Su ilgalaikiu viduriavimu pasikeičia oksalato metabolizmas. Dėl absorbcijos pažeidimo žarnyno lūpose, kaupiasi riebalai, su kuriais kalcis yra lengvai susietas. Dėl mažo laisvo kalcio kiekio žarnyne oksalatai lengvai absorbuojami dėl difuzijos. Net nedidelis šio proceso padidėjimas ir oksalatų kiekio padidėjimas šlapime sukuria sąlygas kristalizacijos branduolių formavimui ir jų tolesniam augimui. Kaip rezultatas, oksalo rūgšties anijonas jungiasi su kalcio katijonas sudaro labai mažai tirpus druskos, ir - kalcio oksalato monohidrato (vevellit) arba dihidro-TA (Weddell).

Oksalatai paprastai būna tamsios spalvos su netolygiu dregančiu paviršiumi, labai tankiu.

Fosfatiniai akmenys dažniausiai yra infekciniai ir vadinami struito akmenimis. Jie susideda iš amonio ir magnio fosfato mišinio, taip pat iš karbonato apatito. Šių akmenų formavimas yra susijęs su bakterijų, kad skaldo karbamido į amoniako ir anglies dioksido (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ir kt.), Kuris veda į vandenilio ir amonio išlaisvinimo. Dėl to šlapimo pH pakyla virš 7,0, o šarminėje reakcijoje jis perpildamas magnio, amonio, fosfato ir karbonato apatitais, dėl ko susidaro akmuo. Būklė, prisidėti prie infekcijos plėtros šlapimo takų (anomalija, neurogeninio disfunkcija ir nefrotoksiškumas epitsistostoma, ilgai šlapimo pūslės kateterizavimo), sąlygoti pirmųjų fosfato akmenų susidarymo. Jų susidarymas yra susijęs ir su parathormonų liaukų hiperfunkcijos vystymusi, dėl ko sumažėja fosfatų rezorbcija inkstuose. Tarp visų inkstų akmenų 15-20% atvejų randama fosfatų, o moterims - 2 kartus dažniau nei vyrams.

Fosfatiniai akmenys paprastai būna pilka arba baltos spalvos, jų struktūra yra trapi.

Uroto akmenys sudaro 5-7% visų šlapimo akmenų. Jų formavimo rizika yra ypač didelė podagra, mieloproliferacinių ligų ir vėžiu sergantiems pacientams, gaunantiems chemoterapiją. Uratūrija yra purinų sintezės pažeidimo pasekmė. Pagrindinis uratų akmenų susidarymo rizikos faktorius yra nuolatinis šlapimo pH lygis.

Urates susideda iš šlapimo rūgšties kristalų ir (arba) jo druskų, todėl jie yra geltonai rudi, kartais plytų spalvos, kurių storis yra lygus arba šiek tiek grubus.

Cistino ir ksantino akmenys yra reti. Cistinurijai atsiranda cistino akmenys, kai yra sutrikdyta keturių esminių amino rūgščių (cistino, ornitino, lizino, arginino) reabsorbcija, todėl jų koncentracija šlapime didėja. Lyginant su kitomis aminorūgštimis, cistinas silpnai tirpsta šlapime, todėl išsiskiria į cistino akmenis. Ksantino akmenys susidaro esant įgimtam fermento ksantino oksidazės defektui. Dėl to, kad neįmanoma konvertuoti ksantino į šlapimo rūgštį, jo ekskrecija per inkstus didėja. Ksantinas yra mažai tirpi druska, todėl susidaro ksantino akmenys.

Rečiau pastebėti cholesterolio akmenys.

Šiuolaikinė šlapimo akmenų klasifikacija iš esmės apima šlapimo akmenų pasiskirstymą į dvi dideles grupes - kristalinį ir baltymą. Pagrindinis ir dominuojantis yra pirmoji grupė, kurioje yra du pogrupiai - neorganiniai ir organiniai dariniai. Pirmajame pogrupyje lemiamas yra katijonas - neorganinis kalcio arba magnio. Ozalatai ir fosfatai priklauso šiai pogrupiai, jie iš esmės turi cheminę medžiagą, kuri yra sudėtinė homogeninė. Antrame pogrupyje pirmiausia yra anijonas. Tai apima šlapimo rūgštį ir jos druskas, cistiną, ksantiną. Taigi jie išskiria neorganinę ir organinę kristalų grupę, kuri yra jų klasifikavimo pagrindas.

Labai svarbus šlapimo akmenų klasifikavimo veiksnys yra šlapimo pH. Kristalinis šlapimo akmenų komponentas susidaro iš šlapimo, oksalo ir fosforo rūgščių druskos, esant tam tikroms vandenilio jonų koncentracijoms šlapime kiekvieno akmens tipo. Šlapimo pH yra ICDT rizikos veiksnys, į kurį reikia atsižvelgti skirstant šlapimo akmenis į grupes. Optimalios kalio druskos kristalizacijos pH yra 5,5, o oksalo rūgštis yra 6,0-6,8, o fosforo rūgštis yra didesnė kaip 7,0. Taigi, apibendrintai, šlapimo akmenų klasifikacija yra tokia:

A. Crystal akmenys.

I. Neorganiniai akmenys:

■ su šlapimu pH 6,0: kalcio oksalatas (vevelite, veddellit);

■ esant šlapimo pH 6,5: kalcio fosfatas (hidroksilapatitas, trupintuvas, vitlocitas);

■ šlapime pH 7,1: magnio amonio fosfatas (struvitas).

Ii. Ekologiški akmenys:

■ kai šlapime pH yra 5,5-6,0: šlapimo rūgštis, jos druskos (uratai), cistinas, ksantinas;

■ šlapime pH 6.0: amonio uraatas.

B. Baltymų akmenys (kai šlapimo pH yra 6,0-7,5).

Urolitiazės klasifikacija. Lokalizavimo šlapimo sistemos organų išskiriami: akmenys ir inkstų geldelių puodeliai (inkstų akmenligės), šlapimtakių (ureterolitiaz), šlapimo pūslės (tsistolitiaz), šlaplės (uretrolitiaz), daugiažidininė litiaz (įvairūs deriniai šiose vietose). Inkstų ir kraujagyslių akmenys gali būti viengubos ir dvišalės, vienkartinės ir daugialypės. Atsižvelgiant į jų specifiškumą, specialios grupės išskiria koraliniu ir pasikartojančiu inkstų akmenimis, atskirais inkstų akmenimis, nėščių moterų, vaikų ir pagyvenusių žmonių akmenlige.

Simptomai ir klinikinis procesas. Akmenų forma, dydis, judumas ir jų lokalizacija labai veikia ligos simptomus. Nefrolitiaziui būdinga simptomų triaida: skausmas, hematurija ir akmenų išsiliejimas šlapimu. Tam tikroje pacientų dalyje liga pasireiškia tik vienu ar dviem simptomais, o kartais ilgą laiką yra besimptomiai. Lėtinis kursas dažniausiai stebimas esant dideliems sėdimiems akmenims, kurie netrukdo šlapimo nutekėjimui.

Plaučiai lokalizuojami daugiausiai juosmens srityje arba atitinkamoje pilvo srityje, jie gali būti ūmūs arba nuobodūs, periodiškai pasitaikantys ar nuolatiniai. Mažo dydžio judantys akmenys, važiuodami per šlaplę, sukelia obstrukciją ir būdingo simptomų komplekso, vadinamo inkstų kolikomis, vystymąsi (žr. 15.1 skyrių).

Klinikinis inkstų kolių vaizdas būdingas staigiu sunkiu paroksizmo skausmo atsiradimu vienoje juosmens srities pusėje. Ji iš karto pasiekia tokį intensyvumą, kad pacientai to netoleruoja, elgiasi neretai, skubėja, nuolat keičiasi kūno padėtis, bando sužinoti pagalbos (žr. 15.1 skyrių).

Hematūrija pastebima 75-90% pacientų, sergančių urolitiazėmis, ir daugiausia yra mikroskopinių. Kraujo srautas į šlapimą, taip pat skausmas, didėja judesiu. Kai yra inkstų ir kiaušidžių akmenys

vieta yra bendra hematurija, o su šlapimo pūslės matuokliu pastebima terminalinė hematurija, kartu su dysurine reiškiniais. Hematūrija nėra visiškai sutrikusi šlapimo pūslės akmenlige, dėl kurios šlapimas iš užblokuotų inkstų nepatenka į šlapimo pūslę.

Akmenų išsiliejimas su šlapimu yra patognomoniškas, tai yra patikimas, ICD požymis. Tai pastebima 10-15% pacientų, sergančių urolitiazėmis. Kai akmuo pašalinamas, skausmo sindromas sustabdomas. Šlapimo akmenų matmenys yra nedideli ir svyruoja nuo 0,2 iki 1 cm skersmens. Kai kuriuose pacientuose akmenys dažnai būna atskirti per ilgą laiką, todėl jie vadinami akmens separatoriais.

ICD diagnozė prasideda vertinant paciento skundus ir ligos istorijos tyrimą (akmenligė, paveldimieji veiksniai, ankstesni konservatyviojo ir chirurginio gydymo metodai). Pacientams, sergantiems sunkiomis nefrolitiazės formomis, odos bėrimas ir sausumas yra lėtinio inkstų nepakankamumo ir anemijos pasireiškimas. Palpinimas ir prispaudimas ant juosmens srities gali sukelti skausmą (teigiamas Pasternako simptomas). Esant skaičiuojamam hidroliui ar pinefrozei, palpuojamas padidėjęs inkstas.

Kraujo tyrimas prasideda klinikine analize, kuri, ne ligos paūmėjimui, dažniausiai neskiria sutrikimų. Kumuliacinio pielonefrito paūmėjimo metu leukocitozė pasireiškia leukocitų formulės poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas, kuris rodo uždegiminės veiklos laipsnį inkstuose. Vidutiniškai leukocitozė gali pasireikšti inkstų kolikomis. Lėtiniu inkstų nepakankamumu būdinga anemija ir kreatininemija. Kraujo serumo elektrolitų sudėties ir rūgštinės bazės būklės nustatymas yra pacientams, turintiems dvišalius inkstų akmenis, su pasikartojančia urolitiaze, ypač sudėtinga lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumu. Hiperkalcemijos ir hiperfosfatemijos nustatymas rodo, kad būtina atlikti išsamesnius skydliaukės liaukos funkcijų tyrimus (parathormono lygio nustatymas, kalcitoninas).

Šlapimo tyrimas po jo makroskopinio įvertinimo prasideda bendruoju tyrimu. Jie randa vidutiniškai baltymų kiekį (0,03-0,3 g / l), vienkartinius (paprastai haliolinius) balionus, baltųjų kraujo kūnelių, raudonųjų kraujo ląstelių, bakterijų. Nuolatinis druskos kristalų buvimas šlapime rodo tendenciją formuoti akmenis ir jų galimą sudėtį, ypač su būdingu šlapimo pH. Šlapimo rūgštingumo rodikliai turi būti nustatyti skaičiais, atsižvelgiant į pH svarbą formuojant šlapimo akmenis. Tais atvejais, kai paciento bendroji šlapimo analizė nesiskiria nuo normos, latentinio eritrocito ir leukociturijos nustatymui naudojamas vienas iš tikslių kraujo kūnelių skaičiavimo metodų (Nechyporenko metodas ir tt). Įvertinti inkstų koncentracijos funkciją, naudojant šlapimo mėginį pagal Zimnickio metodiką. Jie tiria azoto metabolizmo produktų (karbamido, kreatinino, šlapimo rūgšties) ir elektrolitų (natrio, kalio, kalcio, fosforo, chloro, magnio) išsiskyrimą. Šie tyrimai yra vertingiausi pacientams, sergantiems sunkiu nefroureterolitiaziu. Būtina atlikti šlapimo tyrimą mikrofloroje, nustatant jo jautrumą antibiotikams, taip pat nustatyti mikrobų kiekį šlapime. Siekiant efektyvumo

Pav. 8.3. Sonograma. Akmens inkstų dubuo (rodyklė)

Kalkinio pyelonefrito ir šlapimo kultūros terapija gydymo metu turi būti kartojama keletą kartų.

Galutinės aktualios diagnozės formulavimas yra esminiai radiacijos metodai. Ultragarsinė sistema leidžia įvertinti inkstų formą, dydį ir padėtį, judrumą, nustatyti akmens lokalizaciją ir jo dydį, inkstų pilvo sistemos išplitimo laipsnį ir parenchimo būklę. Sonogramoje akmuo vizualizuojamas kaip hipercheochinė forma su aiškiu akmeniniu šešėliu, esančiu toli nuo jo (8.3 pav.). Tu-

Maksimalios šlapimo pūslės sritys ant sonogramų yra jos prilochanny ir predpuzyrny padalijimas. Esant pakankamam jų išplitimui, šių dalių akmenys yra gerai išreikšti (8.4 pav.).

Iš sonografijos privalumų yra:

■ galimybė vartoti inkstų kolių išpuolį;

su netolerancija jodo turinčioms spindulinio gydymo medžiagoms; su ryškiomis alerginėmis reakcijomis; nėščioms moterims;

■ galimybė dažnai naudoti akmens migracijos kontrolei arba jo dalelių ištuštinimui po tolimo litotripsijos;

■ rentgeno neigiamų akmenų diagnozė.

Sonoografijos stoka yra nesugebėjimas vizualizuoti didelę šlapimo pūslės dalį.

Egzaminas ir išmatinė urografija. Dauguma šlapimo akmenų yra spindulinis, tačiau tik dešimtoji iš jų nerodo atvaizdų rentgenogramose, ty jie yra spinduliai (šlapimo rūgšties ir jo druskų akmenys, cistinas, ksantinas, baltymai ir tt). Tiriant inkstų ir šlapimo takų tyrimo tyrimus pacientams, sergantiems ICD, visada turi būti rentgeno spindulių kontrasto tyrimai. Peržiūros rentgenogramoje jie nustato įvairius formos, kiekio ir dydžio šešėliai, esančius inkstų ir šlapimo takų projekcijos zonoje (8.5 ir 8.6 pav.).

Pav. 8.4. Sonograma. Prieš šlapimo pūslės šlapimtakio akmenis (1), dėl jo išsiplėtimo (2)

Pav. 8.5. Šlapimo takų rentgenograma. Akmuo iš kairiojo inksto (rodyklė)

Pav. 8.6. Šlapimo takų rentgenograma. Dešinio šlaplės vidurio trečiojo akmens (rodyklė)

Sunku atskirti akmenų šešėliai, jei jie yra suprojektuoti ant skeleto kaulų. Kartais naudojant apklausos rentgenogramas apie susidariusių šešėlių tankį, jų paviršių, dydį ir formą, galite net vertinti cheminę akmens sudėtį. Šie šešėliai turi būti diferencijuojami nuo tulžies pūslės akmenų šešėlių, felobitų, išmatų akmenų, kalcifikuotų limfinių ir miomatinių mazgų, inkstų tuberkuliozės pažeidimų, neoplazmų, echinokokozės ir kt. skrandis ir tt).

Išskirtinė urografija leidžia jums patvirtinti arba neįtraukti peržiūros nuotraukoje identifikuoto šešėlio priklausomybės nuo šlapimo takų, paaiškinti akmens lokalizaciją, aptikti rentgeno neigiamo kalcio buvimą ir gauti informaciją apie atskirą inkstų ir šlapimo takų funkcinę būklę (8.7 pav.). Patartina tai atlikti neskausmingu laikotarpiu, nes inkstų kokikų išpuolio metu spindulinės terapijos medžiaga į šlapimo takus patenka ne paveiktoje pusėje. Iš tiesų šis faktas patvirtina inkstų kolių diagnozę, bet neteikia išsamios informacijos apie pelokalitinės sistemos ir šlapimtakio būklę. Šlapimtakių akmenyje virš jo išsiskiria šlapimo pūslelinė, nurodant akmenį (8.8 pav.). Kai inkstų ar kiaušidžių radiaciniai kontrastiniai akmenys nuo kontrastinės medžiagos fono nustatomi užpildant defektus, atitinkančius akmenis. Išskyrinė urograma neinformuoja apie lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą, nes dėl sutrikusios inkstų funkcijos nėra radiopagalinės medžiagos.

Pav. 8.7. Išskirtinė urograma. Akmeninis dubens kairiojo inksto (rodyklės), hidronofozės

Pav. 8.8. Išskirtinė urograma. Praplėstos dešiniojo inksto (1) šlapimtakio ir pilvo sistemos virš akmens (2)

Retrografinė ureteropielografija dabar tapo mažiau paplitusi ICD diagnostikai. Parodyta, kad nėra kontrastinės medžiagos išskyrimo pagal išmatinę urografiją, abejonės dėl šešėlio priklausymo šlaplui, nustatytam tyrimo paveiksle (atliktas dviem projekcijomis) ir neigiamų rentgeno akmenų aptikimo. Antegrade

Pav. 8.9. CT, ašinė projekcija. Dešinysis akmenligė (rodyklė)

Pav. 8.10. CT, priekinė projekcija. Dvipusis inkstų akmenys (1) ir vidurinis trečdalis dešiniąją šlaplę (2)

Pav. 8.11. Multispiralinis CT su trimačiu konstrukcija. Dešinio šlaplės akmuo (rodyklė)

Pyelouretrografija atliekama dėl tų pačių indikacijų, kai yra neužšalimo drenažas.

CT leidžia nustatyti lokalizaciją, ypač rentgeno neigiamus akmenis, nustatyti jų tankį, ištirti inkstų ir šlapimo takų anatominę ir funkcinę būklę, nustatyti pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ligas (8.9, 8.10 pav.). Metodo turinio informacija didėja naudojant tokius pakeitimus, tokius kaip spiralinė ir daugiasluoksnė CT su trimačiu atvaizdo rekonstrukcija ir virtualia endoskopija. Su jais galite patikimai

bet nustatyti bet kokio dydžio, lokalizacijos ir rentgeno spinduliuotės augalų akmenis (8.11 pav.), įskaitant nenormalius pumpurus (8.12 pav.).

Vienas iš CT privalumų - tai sugebėjimas atlikti kompiuterinę densitometrą, kuri leidžia nustatyti akmens struktūrinį tankį priešoperaciniu etapu ir pasirinkti optimalų gydymo metodą. Susijusios

Didelis inkstų ir akmens tankis kompiuterio densitometrijoje yra matuojamas Hounsfield vienetais (Houns vienetas).

MRT gali aptikti šlapimo takų obstrukcijos lygį su akmeniu be kontrastinių medžiagų, įskaitant pacientus, sergančius inkstų kolikomis (8.13 pav.). Jis turi neginčijamą pranašumą prieš kitus metodus, tiriant pacientus, sergančius inkstų nepakankamumu arba netoleruojančiu rentgeno spinduliuotės kontrastinių medžiagų.

Radionuklidas (radioizotopų renografija, dinaminė ir statinė scintigrafija) tyrimo metodai leidžia suprasti anatominius ir funkcinius inkstų ypatumus, stebėti juos dinamikoje ir tirti jų atskirą funkciją. Praktinė šių metodų nauda padidėja dėl netolerancijos radioplazminiams vaistams.

Pav. 8.12. Multispiralinis CT su trimačiu konstrukcija. Ileo-distalinis inkstų akmuo (rodyklė)

Pav. 8.13. MRT Dešinėje apatinės dubens (1), inkstų dubens (2) ir šlapimtakio (3) akmenys

Naudojant endoskopinius tyrimo metodus, galima ne tik nustatyti diagnozę, bet ir akmens buvimą, kad būtų galima sunaikinti ir pašalinti medicinines manipuliacijas. Cistoskopijoje galima identifikuoti šlapimo pūslės akmenis (17 pav., Žr. Spalvinį intarpą) arba pamatyti iš burnos esantį šlapimtakių akmenį ir sutraukti jame (16 pav. Žr. Spalvos intarpą). Netiesioginis kalcio skausmo požymis į vidinę šlaplę yra patinimas, hiperemija ir šlapimtakių žandikaulis. Kai kuriais atvejais jis sukelia gleivių, drumsto šlapimo ar šlapimo, užteršto krauju.

Chromocitozė yra paprasčiausias, greičiausiai ir informatyvesnis.

matinis atskiros inkstų funkcijos nustatymo metodas (14 pav. žr. spalvinį pastabą). Tai labai svarbu inkstų kolių diferencinei diagnozei su ūminėmis chirurginėmis pilvo organų ligomis. Jei šešėlis, įtartinas skaičiuojant, sukelia abejonių, jie pradeda kateterizuoti šlapimtakio (21 pav. Žr. Spalvos pastabą). Tokiu atveju kateteris gali sustoti arti skaičiavimo, arba po to, kai nustatomas kliūtis, jis gali būti didesnis. Įvedus kateterį, atitinkamos šlapimo takų rentgeno spinduliai gaminami dviem projekcijomis. Jei dėl rentgenogramų šešėlis ir kateterio šešėlis, įtardantys skaičiavimus, yra sujungti, tai reiškia šlapimtakių akmenį. Diagnozė nekelia abejonių, jei kateteris gali perkelti įtartiną šešėlius į šlapimtakles.

Ureteroskopija (28 pav., Žr. Spalvinį intarpą) ir nefroskopija (31 pav., Žr. Spalvinį intarpą) yra labiausiai informatyvūs inkstų akmenų ir kiaušidžių diagnozavimo metodai.

Diferencialinė urolitianų diagnozė yra atliekama su tam tikromis urologinėmis ligomis, tokiomis kaip nefrotozė, hidronofozė, navikai ir inkstų tuberkuliozė. Tačiau būtina prisiminti, kad ICD derinys su išvardytomis ligomis taip pat yra įmanomas.

Esant skausmo sindromui ypač svarbu atskirti inkstų ir kiaušidžių akmenis nuo ūminių chirurginių pilvo organų ligų, nes pirmą kartą gydymas paprastai būna konservatyvus, o antroje - reikalinga skubi chirurginė intervencija. Inkstų dažnis dažnai turi būti atskirtas nuo ūminio apendicito, cholecistito, perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, ūminio žarnyno obstrukcijos, stingos išvaržos, ūminių ginekologinių ligų (žr. 15.1 skyrių).

Koralų nefrolitiazė yra sunkiausia ICD forma, kartu su didelių akmenų susidarymu, kurie užpildo inkstų inkstų sistemą kaip įspūdį (8.14 pav.).

Toks akmenis su daugybe procesų puodeliuose primena koralą, todėl jis gavo savo vardą. ICD struktūroje koralinis nefrolitiazė yra 5-20%. Ši forma gali būti vienkartinė ir dvipusis. Liga pasireiškia ilgai lėtai, kartu su lėtiniu pielonefritu ir padidėjusio lėtinio inkstų nepakankamumo simptomų pasunkėjimu. Koralinis nefrolitiazas yra lengvai diagnozuojamas naudojant modernius tyrimo metodus, tokius kaip ultragarsas (8.15 pav.), Peržiūra (8.16 pav.) Ir išmatinė urograma, CT (8.17 pav.) Ir MRT.

Privalomas tyrimo metodas yra paratiroidinių liaukų būklės nustatymas. Norėdami tai padaryti, išnagrinėkite parathormoną ir skydliaukės liaukos sonografiją. Akmenys dažnai ir greitai atsinaujina, ypač jei jie yra sukelti hiperparatiroidizmo.

ICD komplikacijos dažnai stebimos. Visų pirma, tai papildoma antrinė infekcija, kuri pasireiškia kumuliaciniu pielonefritu, papiliarine nekroze, pinefroze ir paranefritu. Su apatinio šlapimo takų akmens vieta atsiranda cistitas, uretritas, orchiepididimitas. Pelonefrito paūmėjimo metu pacientams, kurių kūno temperatūra pakilusi į šaltkrėtis, šlapimo analizėje nustatomas didelis leukocitų skaičius. Kartu

Pav. 8.14. Koralų akmenų inkstai

Pav. 8.15. Sonograma. Koralų akmenų inkstai

Pav. 8.16. Šlapimo takų rentgenograma. Dešiniojo inksto koralo akmuo (rodyklė)

reikia prisiminti, kad leukocikurija gali būti pagrindinė daugelio kitų šlapimo ir lytinių organų ligų simptoma: prostatitas, uretritas, cistitas, šlapimo tuberkuliozė ir kt. Klinikinėje praktikoje yra ir šių ligų ICD deriniai, dėl kurių sunkiau diagnozuoti.

Dažniausia ureterolitiazės komplikacija yra hidronofotinė transformacija, dėl kurios dvipusis procesas sukelia lėtinį inkstų nepakankamumą. Pastarasis taip pat pastebimas su dideliais abipusiais inkstų akmenimis (dažnai koraliniais) ir vienos inksto akmenimis. Retesnė yra nefrogeninė hipertenzija, kurią sukelia lėtinis pelio-nefritas su inkstų parenchimo cicatricial degeneracija.

Siaubinga ICD komplikacija yra išmatinė anurija. Tai atsiranda tada, kai akmenis užkimšia tiek urėniai, tiek vienos inksto šlapimo pūslė ir reikalinga avarinė intervencija, kad būtų atkurta šlapimo takų patenka.

ICD gydymas yra sudėtingas ir skirtas pašalinti skausmą, atkurti silpną šlapimo nutekėjimą, sunaikinti ir (arba) pašalinti akmenį, ištaisyti urodinaminius sutrikimus, uždegimo komplikacijų prevenciją, profilaktines ir metafilaktines priemones. Atsižvelgiant į daugybę

Atsižvelgiant į klinikines ICD formas, kiekvienam ligoniui individualiai rengiamas gydymo planas.

Konservatyvus gydymas apima inkstų kolių uždegimo susilpnėjimą (žr. 15.1 skyrių), akmens išsiuntimo (litokinetinės) terapijos ir litolizės (akmenų ištirpinimą).

Akmens pašalinimo terapija. 80% atvejų, kai akmens dydis yra ne didesnis kaip 4 mm skersmens, gali atsirasti savaiminis akmenų išleidimas. Didelių dydžių atveju yra galimybė savarankiškai išskaidyti skaičiavimus

Pav. 8.17. Multispiralinis CT

su trimačiu konstrukcija. Dvišalis

koralų inkstų akmenys

mažėja. Atsižvelgiant į lokalizaciją, šlapimtakių išskyros į šlapimtakių akmenį tikimybė yra didesnė kaip 25%, vidutinis yra 45%, o apatinio trečiojo kapiliarinio akmenų - 70%. Terapinių priemonių kompleksas, skirtas akmens išsiuntimui, apima: aktyvų režimą, terapinį fizinį treniruotę (vaikščiojimą, bėgimą, šokinėjimą), diurezės (diuretikų, sunkių geriamojo ar intraveninio skysčių) padidėjimą, analgetikus, antispazminius vaistus, alfa adrenerginius blokatorius ( tamsulozinas, alfuzosinas, doksazazinas), žolelių urozeptikai, antibakterinis terapija, fizioterapija (amplipulso, ultragarso stimuliacija, vietinė vibroterapija ir kt.).

Litolizė (akmenų ištirpinimas) gali būti žemyn ir aukštyn. Mažėjanti litolizė yra efektyvi uratų akmenyse ir yra pagrįsta vaistų, kurie skatina jų išsiskyrimą, recepto (Blemarine, Uralite-U, Magurlite). Kylanti litolizė yra atliekama skiriant vaistus per žarnyno kateterį arba inkstus.

Dinaminis stebėjimas ir akmens pašalinimas yra žymimi akmeniu, kurio dydis yra ne didesnis kaip 5 mm, netrikdant urodinamikos su sulaikyto skausmo sindromu. Visais kitais atvejais akmuo yra sunaikinamas ir (arba) pašalinamas. Šiuo tikslu šiuo metu naudojama nuotolinė litotripzija, kontaktinė ureterolitoripsija ir šlaplės ekstraktas, perkutaninė nefroureterolitotripsija, laparoskopinės ir labai retai atidarytos operacijos.

Nuotolinė šoko bangos litotripsija yra metodas, per kurį akmuo nukreiptas ir nukreipiamas į jį per minkštus žmogaus audinio audinius, kurį sukelia specialus prietaisas - nuotolinis litotripteris. Šiuolaikiniai nuotoliniai litotripteriai susideda iš šoko bangų generatoriaus, sistemos, skirtos fokusuoti ir nukreipti į akmenį. Šokinė banga sukurta generatoriumi, kuris sukuria aukšto slėgio priekį, akcentuojančią akmenį ir greitai judančią vandenyje

Pav. 8.18. Nuotoliniai šokiruotieji litotripteriai: a - firmos MIT (Rusija); b - "Dornier Lithotriptor S" (Vokietija)

Pav. 8.19. Šlapimo takų rentgenograma. Prieš pradedant nuotolinę litotripziją apie kairiojo inksto dubens akmenį (rodyklę), įtaisytas stentas

aplinka, kenkia jam jo žalingos energijos. Paspaudimo zonoje slėgis siekia 160 kPa (1600 barų), dėl kurio akmuo išskaido. Šiuolaikiniuose nuotolinių litotriptorių modeliuose naudojami tokie šoko bangų susidarymo būdai: elektrohidraulinė, elektromagnetinė, pjezoelektrinė ir lazerio spinduliuotė (8.18 pav.).

Akmens vieta ir šoko bangos fokusavimas atliekamas naudojant rentgeno ir / arba ultragarso gidą.

Parodyta nuotolinė šoko bangų litotripsija ir ji labiausiai efektyvi inkstų dubens akmenims iki 2,0 cm ir šlapimo akmenų iki 1,0 cm. Apskaičiavimo tankis taip pat turi tam tikrą vertę. Kai kuriais atvejais gali būti didesnių akmenų gniuždymas, tačiau su privalomu išankstiniu inkstų drenažu su stent (8.19 pav.).

Kontraindikacijos nuotolinei litotripsijai yra suskirstytos į techninę, somatinę ir urologinę. Pirmoji grupė apima paciento kūno svorį daugiau kaip 130 kg, aukštį virš 2 m ir raumenų ir kaulų sistemos deformaciją, o tai neleidžia pacientui klijuoti ir akmenis nukreipti į smūginę bangą. Somatiškai yra nėštumas, kraujo krešėjimo sutrikimai ir sunkios širdies aritmijos. Urologinės kontraindikacijos yra ūmus uždegiminis procesas urogenitinėje sistemoje, reikšmingas inkstų funkcijos sumažėjimas ir šlapimo takų obstrukcija žemiau akmens. Dėl to, kad nuolatos gerėja akmenų suskaidymo aparatas, jo efektyvumas kasmet didėja, o šiandien jis yra 90-98%.

Siekiant užkirsti kelią komplikacijoms, susijusioms su šlapimtakio uraganizacija (ūminiu pielonefritu, akmeniniu keliu, sunkia inkstų kolikais), yra ilgalaikis šlapimo takų drenavimas su šlapimtakio stentu (22 pav. Žr. Spalvinį pleistras).

Endoskopinė kontaktinė litotripsija atliekama apibendrinant akmenį, kontroliuojant energijos šaltinį ir jo sunaikinimą dėl tiesioginio (kontakto) poveikio. Priklausomai nuo sukurtos energijos rūšies, kontaktiniai litotripteriai gali būti pneumatiniai, elektrohidrauliniai, ultragarso, lazerio ir elektrokinetikos. Yra kontakto šlapimtakliotripsija ir nefrolitotripzija.

Pav. 8.20. Akmens smulkintuvai: chetyrehbranzhevaya (a) ir šešių šakų kranovaya (b) kilpa Dormia, užfiksuoti akmenims (c)

Kai šlapimo akmenys iš anksto atlieka retrografinę ar antegradinę ureteroskopiją. Akys mažiau nei 0,5 cm gali būti nedelsiant pašalinti akių kontrole (šlaplės ekstraktas). Šiuo tikslu naudojami įvairūs specialiai suprojektuoti siurbliai. Tarp jų labiausiai paplitusios Dormijos vyriai (krepšys) ir metaliniai spaustukai akmenims (8.20 pav.).

Kontaktinė ureterolitotripsija atliekama su didesnių akmenų, po kurių jų fragmentus taip pat galima pašalinti. Retrospektinė ureteroskopija, šlaperolitotripzija ir šlaplės ekstraktas (8.21 pav.) Yra efektyviausios su mažesnio trečiojo šlapimtakio konkretizavimu (8.22 pav.).

Perkutaninis kontaktinis nefro- ir ureterolitotripsija susideda iš inkstų dubens sistemos peršvietimo per juosmens srities odą. Po to sukurtas kanalas išplečiamas iki tinkamo dydžio, o per jį į pilvo sistemą įdiegiamas endoskopas. Pagal regėjimą, akmens smulkinimas yra atliekamas pašalinant jo fragmentus (8.23 pav., 33 pav., Žr. Spalvą). Šis metodas per vieną ar du seansus gali būti sunaikintas bet kokio dydžio akmenimis, įskaitant koralus (8.24 pav.).

Šiuo metu dėl labai efektyvaus šių gydymo metodų labai dažnai naudojamos laparoskopinės ir ypač atviros organų sulaužančios inkstų akmenligės ir kiaušidės operacijos (nefro, pelio, ureterolitotomija). Nefrektomija atliekama raumens inkstų regeneravimui, kai jo funkcija trūksta arba yra apskaičiuojamas pinefrozė.

Metaprofilaksija yra svarbi sudėtingo pacientų, sergančių urolitianija, gydymui. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu jis skirtas akmenų fragmentų atskyrimui, uždegiminio proceso šalinimui šlapimo takuose.

Pav. 8.21. Retrografinė ureteroskopija (1), šlaplės ekstrakcija Dormia kilpa (2), šlapimtakio šlapinimasis (3)

Pav. 8.22. Apklausos rentgenograma

šlapimo takų ureteroskopija

su akmens susitraukimu (rodyklė)

keliai, urodinamikos normalizavimas ir inkstų funkcijos atkūrimas. Šias priemones reikia taikyti pacientams, kuriems yra maža ir didelė ICD pasikartojimo rizika. Vėlesnė ilgalaikė metafilaksija yra būtina siekiant užkirsti kelią urolitianų pasikartojimui ir apima specifinių medžiagų apykaitos sutrikimų identifikavimą, jų medicininę korekciją, dinaminę medžiagų apykaitos normos kraujyje ir šlapime kontrolę.

Akmens formavimo pasikartojimo prevencija - tai suvartojimas iki 2,5-3 litrų skysčių per dieną, išlaikant daugiau kaip 2 litrų per dieną suvartojamą kiekį, subalansuota mityba su druskos apribojimu iki 4-5 g per parą, o gyvūninių baltymų - 0,8-1,0 g / kg per parą Bendrųjų rizikos veiksnių normalizavimas apima: streso mažinimą, pakankamą fizinį aktyvumą, subalansuotą skysčių nuostolį. Be bendrosios metafilaksijos pacientams, kuriems yra didelė pakartotinio akmenligės susidarymo rizika, yra imamasi konkrečių priemonių, kad būtų išvengta ICD atsinaujinimo, kuris priklauso nuo akmens mineralinės sudėties. Kai hiperparatiroidizmas vykdo parathorydektomiją.

Priklausomai nuo šlapimo akmenų ir kristalurijos sudėties, nustatoma tinkama dieta ir preparatai, kurie reguliuoja šlapimo pH.

Pav. 8.23. Nefroskopija ir nefrolitotripzija

Šlapimo rūgšties urolitiazė (uraturija). Pacientams, sergantiems uratiška kristaline lurija, dietai neturėtų būti priskiriami maisto produktai, turintys daug purine bazių ir nukleoproteinų (kepenų, inkstų, smegenų, žuvų ikrų). Kai hiperuricemija riboja alkoholio vartojimą, rekomenduojama vartoti maisto produktus, kuriuose yra daug pluošto ir citrusinių vaisių. Iš gėrimų rekomenduojamas hidrokarbonato mineralinis vanduo, praskiestos obuolių sultys. Kavos pupelės (iki dviejų puodelių per dieną), juodoji arbata (iki dviejų puodelių per dieną) yra ribota. Vandenilio jonų koncentracija šlapime turi būti išlaikyta prieš pradedant gydymą,

Priemonės pH 6-6,5 dėl pieno-daržovių dietos ir šarmų įvedimo į kūną. Pacientui 1 kg svorio yra 0,5 mmol šarmo NaHCO pavidalu3 arba kalio citrato ir citrinos rūgšties (5-6 dozių per dieną) mišinys. Citrato mišiniai yra lėtesni absorbuojami žarnyne ir todėl ilgiau išsiskiria su šlapimu. Jie nurodo urolito-U, magurlito ir blemeno, kurių sudėtyje yra šarminių granulių, pH indikatorių ir palyginimo skalę, nustatant šlapimo pH. Hiperurikemijos buvimas pacientams, sergantiems uratiška kristalurija, yra alopurinolio, kuris blokuoja hipoksantino perėjimą į ksantiną ir šlapimo rūgštį, indikacija. Gydymas prasideda nuo 200-300 mg per parą, dozė gali būti padidinta iki 600 mg per parą.

Pav. 8.24. Apžvelgta inksto rentgenograma su perkutanine ultragarsine nefrolitotripzija

Oksalatinė urolitiazė (oksalurija). Apriboti produktų, kurių sudėtyje yra oksalo rūgšties ir kalcio naudojimą (špinatai, salotos, rabarbarų, rūgštynės, pomidorai, svogūnai, morkos, runkeliai, salierai, petražolės, šparagai, kava, kakava, stiprios arbatos, cikorijos, pieno, sūris, braškės, agrastai, raudona serbentai, slyvos, spanguolės ir kt.). Dietos yra vartojamas mėsos, virtos žuvies, rugiai ir kvietinė duona, virtos bulvės, kriaušės, obuoliai, melionai, sedula, svarainis, persikai, abrikosai, vaisių ir uogų sultys, žiedinių kopūstų ir kopūstų, ropės, agurkai. Oxaluria gydymas grindžiamas egzogeninio oksalato skyrimo organizme ribojimu, dismeabolinių sutrikimų koregavimu ir šlapimo aktyvumą slopinančiu kristalozinu. Kalcio, vitamino D, askorbo rūgšties, alfa-tokoferolio, nikotinamido, unitiolio ir retinolio. Kai skrandyje yra hipersekretorinė funkcija, kartu su magnio oksidu vartojamas retinolis, po 0,5 g tris kartus per parą.

Fosforo urolitiazė (fosfaturija). Dieta susijusi su mėsos maisto vartojimu, nes jo priėmimas lydimas intensyviausio šlapimo oksidacijos. Pacientams rekomenduojama didinti mėsos, paukštienos, žuvies, įvairių miltų, grūdų ir makaronų, sviesto, cukraus ir saldumynų, kviečių ogreubos, duonos kvass, medaus suvartojimą. Citrinų rūgštis, kuri jungiasi su kalciu, dedama į maistą. Naudingi obuolių sultys, rūgšti ir sūrūs vaisiai ir daržovės, beržo sultys. Apriboti grietinės ir kiaušinių, daržovių (moliūgų, Briuselio kopūstai, žirniai), vaisių ir uogų (slyvų, obuolių, spanguolių, slyvų, serbentų) naudojimą. Draudžiama vartoti pieno produktus (išskyrus grietine, kurią galima valgyti nedideliais kiekiais), rūkytą mėsą, konservuotą maistą, prieskonius (pipirai, krienus, garstyčias), arbatą ir kavą.

Gydymas susideda iš rūgštinančio šlapimo. Šiuo tikslu paskirtas metioninas yra 500 mg 3 kartus per dieną. Siekiant sumažinti fosfatų absorbciją žarnyne ir jų išsiskyrimą, naudojamas aliuminio hidroksidas 2-3 g 3 kartus per dieną.

Sanatorijos gydymas yra skirtas nenumatytam urolitiaziui su akmeniu ar be jo ligos remisijos laikotarpiu. Žymiausi kurortai Kislovodskas (Narzan) Zheleznovodsk (Šlovė Novskaya, Smirnovskaya) Jesentuki (№ 4, Nauja), ir Pyatigorsk Truskaveca (ON-ftusya). Mineralinių vandenų priėmimas terapiniais ir prevenciniais tikslais yra įmanomas ne daugiau kaip 0,5 litro per dieną dozėmis, laikantis griežtų laboratorijų kontrolės rodiklių keičiantis akmens formavimo medžiagomis.

8.2. UMTERINIAI KIAULIAI

Pūslės akmenys dažniausiai būna vyresnio amžiaus vyrams ir vaikams ir yra infravesikos obstrukcijos rezultatas.

Etiologija ir patogenezė. Akmenys gali migruoti iš viršutinio šlapimo takų arba formuotis tiesiai į šlapimo pūslę. Bet kuriuo atveju jie yra antriniai, o vienintelis skirtumas yra tai, kad iš pradžių jie yra antriniai, palyginti su formavimosi vieta, o antroje - su pirminiu obstrukcine liga (gerybine hiperplazija, prostatos vėžiu

liaukos, šlaplės striktūros, neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos ir kt.), dėl kurių dėl šlapimo pūsle stagnacijos jie susidaro. Akmenys gali susidaryti ant svetimkūnių, kurie yra ilgalaikiai šlapimo pūslėje, visų pirma dėl ligų iš nesugeriančios medžiagos (lignaciniai akmenys). Akmenų susidarymas moterims stebimas šlapimo pūslės kaklelio ligos dėl radiacinio cistito, šlapimo pūslėje vaško fistulių.

Simptomai ir klinikinis procesas. Pagrindiniai šlapimo pūslės akmenų simptomai yra skausmas viršutinės srities srityje, dizurija ir hematurija. Paila pūslės prognozavimo metu ramybės metu mažėja arba dingsta. Apibūdinamas išvaizda ir (arba) sustiprėja judėjimo metu, vaikščiojant, purtant važiuojant švitriniu ir genitalijų apšvitinimu. Papildomi šlapimo sutrikimai (pollakiurija, strangurija, terminė hematurija) taip pat priklauso nuo motorinės veiklos, todėl dienos metu būdingi šlapimo pūslės akmeniui būdingi dysuriniai reiškiniai. Patikimas šlapimo pūslės akmens požymis yra šlapimo srovės pertraukimo ("klojimo") simptomas, kuris praeina, kai pacientas prisiima horizontalią padėtį. Kartais pacientai gali šlapintis tik linkę. Akmens įskilimas į šlapimo pūslės kaklą arba jo patekimas į šlaplę sukelia ūminį šlapimo susilaikymą. Hematūrija pasireiškia dėl šlapimo pūslės gleivinės pažeidimo ir (arba) uždegiminio proceso atsiradimo.

Diagnozė pagrįsta tipiniais skundais ir anamnezės duomenimis. Jie paaiškina nefrolitiazės buvimą pacientams, sergantiems akmenlige, infravaskuline obstrukcija (hiperplazija, prostatos vėžys, anomalijos, šlaplės strictures ir kt.) Prieš operacijas gretimuose organuose, spindulinės terapijos metu. Pacientų, kuriems yra vyrai, tyrimas turi baigtis prostatos liaukų palmių tiesia žarnomis, dėl kurių galima įtarti jos ligą, o moterims - su makšties tyrimu, siekiant aptikti spinduliuotės pažeidimus ir makšties šlapimo pūsleles.

Atliekant šlapimo eritrocitų ir leukocitų analizę. Druskos kristalai gali būti epizodiniai ir dažnai priklauso nuo dietos pobūdžio ir pH

Či Bakteriologinė šlapimo kultūra leidžia nustatyti mikroflorą ir nustatyti bakteriurijos teoriją, kuri yra svarbi atliekant antibakterinį gydymą.

Ultragarsas leidžia jums nustatyti hiperekogeninį išsilavinimą su akustiniu šešėliu, jų skaičių ir dydį

Atliekant tyrimo rentgenogramą galima nustatyti rentgeno spindulius teigiamus akmenukus šlapimo pūslės projekcijoje (8.26, 8.27 pav.).

Išskirtinė urografija su mažėjančia cistografija leidžia jums įvertinti

Pav. 8.25. Sonograma. Šlapimo pūslės akmuo (rodyklė)

Pav. 8.26. Šlapimo takų rentgenograma. Šlapimo pūslės akmuo (rodyklė)

Pav. 8.27. Šlapimo takų rentgenograma. Dideli šlapimo pūslės akmenys (rodyklės)

inkstų funkcija ir šlapimo takų būklė, nustatyti susijusias urologines ligas, mažėjančiai cistogramai su neigiamais rentgeno akmenimis, nustatomi atitinkami užpildymo defektai.

CT suteikia galimybę atpažinti tiek rentgeno spindulius, tiek rentgeno neigiamus šlapimo pūslės akmenis (8.28 pav.). Šiuolaikiniai ir labiausiai informatyvūs pacientų tyrimo metodai yra spiralinė ir daugiakryptinė CT su galimybe rekonstruoti erdvinį vaizdą.

Urethrocystoscopy (17 pav., Cm. Spalvos įdėklė) leidžia nustatyti šlapimo pūslės ir jo gleivinės būklę, išsamiai išdėstyti formą, spalvą,

akmenų dydis ir skaičius, taip pat nustatomos susijusios ligos (prostatos hiperplazija, šlaplės stricture, divertikuliu, navikas ir kt.).

Gydymas yra greitas. Naudojami du metodai: akmenų slopinimas (cysto-litotripsija) ir akmens pjovimas (cis-tolitotomija).

Akmens plyšimas yra pasirinkta operacija ir atliekama nuotolinės litotripsijos ar endoskopinio kontakto būdu

Pav. 8.28. CT, ašinė projekcija dubens lygyje. Šlapimo pūslės akmenys (rodyklės)

akmens sunaikinimas. Pastaruoju atveju kontaktiniai lithotripters naudojamas su įvairių tipų energijos (elektrohidraulinė, ultragarso, pneumatinių ir lazerinių) ir mechaniniu Litotripsija. Jis susideda iš dviejų šakų, kurie po įvedimo į šlapimo pūslę atsiveria, akmenis tarpusavyje suspaudžiamas vizualiai kontroliuojant, po to šakos suspaudžiamos, todėl akmuo sugriauna.

Cistolitotomija šiuo metu retai naudojama ir, paprastai, atliekant atviras operacijas prostatos liaukoje.

Prognozė priklauso nuo ligos sunkumo, dėl kurio atsirado infarkto obstrukcija, po kurios vyksta akmens formavimas. Esant pagrindinei ligai pašalinti, prognozė yra palanki, nes gali būti kartojamos akmenų susidarymas.

8.3. URINALINIAI LYGIAI

Ureteriniai akmenys stebimi tik vyrams. Jos gali arba formuotis tiesiai į šlaplę, kai jos susiaurėja, sklendės ar divertikuliai, arba patenka į šlaplę iš viršutinio šlapimo takų.

Simptomai ir klinikinis procesas. Pacientai skundžiasi skausmu šlaplėje, sunkumu, skausmingu šlapinimu ir plonu šlapimo srauto purškimu. Visiškas obstrukcija šlaplę su akmeniu pasireiškia ūminiu šlapimo susilaikymu.

Diagnozė Remiantis nuodugniu skundų ir anamnezės rinkimu, galima diagnozuoti. Ankstesnės šlaplės akmenys lengvai identifikuojami, pleiskanuojant šlaplę, o nugaros - skaitmeniniu rektaliniu tyrimu. Leukociturija ir hematurija yra būdingos. Galutinė diagnozė nustatoma remiantis ultragarsu, dubens srities rentgenografija, šlaplės tyrinėjimu su bouges arba metalo kateteriais (būdinga metalo sąlyčiui su akmeniu) ir urethroscopy.

Urethral akmenų gydymas yra jų endoskopinis šalinimas. Smeigtukai iš akmenų pašalinami pincetu ar klipu. Siaura išorinė šlaplės voko išsiplėtė su kūgio formos klaidomis arba ištirpinta.

1. Nurodykite pagrindines inkstų akmenų priežastis.

2. Pateikite šlapimo akmenų klasifikaciją.

3. Kaip diagnozuojami inkstų akmenys ir kiaušidės?

4. Koks skirtumas tarp hematurijos ir nefrolitiazės bei inkstų navikų?

5. Kokios ligos turi diferencijuoti inkstus?

6. Kokios komplikacijos galimas dėl urolitiazės?

7. Nustatykite konservatyviojo urolitiazo gydymo principus.

8. Kokios yra atskaitos litotripsijos požymiai ir kontraindikacijos?

9. Kokios endoskopinės operacijos atliekamos su inkstų ir kiaušidžių akmenimis?

10. Kokia nefrolitiazės metafilaksija?

Klinikinis iššūkis 1

Pacientas, 23 metų amžiaus, buvo priimtas skubiais atvejais su skundais apie nuobodų skausmą dešinėje šlaunikaulio srityje, pykinimą, burnos džiūvimą, dažną skausmingą šlapinimąsi, kūno temperatūros padidėjimą iki 38,9 ° C. Labai maždaug prieš 9 valandas. Žiūrint - vidutinio sunkumo, vangus, adine-michnaya būsena. Liežuvis sausas, nepadengtas. Pulsas 92 kartus per minutę, BP - 110/70 mm Hg. st. Palpaciją lemia priekinės pilvo sienos skausmas ir įtempimas dešinėje klubos srityje, teigiami peritoninio dirginimo simptomai. Palpavimas ir prispaudimas juosmens srityje yra neskausmingos. Kraujyje nustatomas leukocitozės išsiskyrimas kairėje. Analizuojant šlapimo leukocitus 2-3, raudonieji kraujo kūneliai 0-1 lauko žvilgsnio. Remiantis ultragarsu, inkstų ir šlapimo pūslės patologija nebuvo aptikta. Dėl peržiūros rentgenogramos iš šlapimo takų akių šešėlių nėra.

Kokias ligas galima įtarti? Kaip atlikti diferencinę diagnozę?

Klinikinis iššūkis 2

Pacientas, 46 metų amžiaus, buvo hospitalizuotas urologijos skyriuje su skundais dėl nuolatinio nugaros skausmo į kairę. Tiriant klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus nebuvo nustatyta. Analizuojant vidutinio sunkumo leukocitų turiją iki 8-10 regėjimo lauke, eritrocitrija 15-20 regėjimo lauke. Atlikta bendra rentgenograma (8.29 pav.) Ir išmatinė urograma (8.30 pav.).

Kas nustatoma rentgenogramose? Padaryti diagnozę. Kokią gydymo taktiką turėčiau pasirinkti?

Pav. 8.29. 46 metų paciento tyrimo rentgenograma

Pav. 8.30 val. To paties paciento išskirtinė urograma

Pav. 8.31. 54 metų amžiaus paciento šlapimo takų tyrimo rentgenograma

Klinikinė užduotis 3

Pacientas, 54 metų amžiaus, skundėsi skausmu apatinėje piliulėje, dažnai skauda šlapintis, sumaišytas su krauju. Pirmiau minėti reiškiniai sustiprina judėjimas ir vaikščiojimas. Periodiškai yra šlapimo srauto "klojimas". Iš anamnezės žinoma, kad prieš dvejus metus pacientas išnyko iš gimdos su priedais. Dėl techninių sunkumų ir kraujavimo operacija truko ilgiau nei įprastai. Tuo metu buvo įtarimas dėl šlapimo pūslės traumos. Jos susmulkintos sritys buvo siūtos dviaukštėmis šilko siūlėmis. Pooperaciniu laikotarpiu šlapimas su kraujo priemaiša buvo išleistas per kateterį dvi dienas. Išleidęs ligoninę per pirmuosius metus, aš jaučiuosi gerai. Vėliau pradėjo atkreipti dėmesį į pirmiau minėtus reiškinius

su tendencija pablogėti. Kai žiūrima patenkinama būklė, pilvas yra minkštas, skausmingas virš krūtinės. Analizuojant šlapimą, baltieji kraujo kūneliai ir raudonieji kraujo kūneliai apima visą regėjimo lauką, baltymą 1,65 g / l. Pacientas atliko šlapimo takų rentgenogramą (8.31 pav.).

Interpretuokite rentgenogramą. Padaryti diagnozę. Siūlyti tolesnio tyrimo ir gydymo planą.